Pečujte o sebe prevencí.
G-Medica spol. s r.o.

Objednávkový formulář - Brno

Po odeslání formuláře Vás budeme do 24 hodin kontaktovat.

Místo vyšetření:
Jméno *
Příjmení *
Datum narození *
Zdravotní pojišťovna *
E-mail *
Telefon *
Poslední denzitometrické vyšetření bylo:
Kdy (rok)
Kde
Informace k vyšetření:
Žádanka na vyšetření:
Odbornost odesílajícího lékaře
Preventivní vyšetření (bez žádanky) – samoplátce:
Poznámka

Položky označené hvězdičkou jsou povinné.

Modul: objednávkový formulář Brno